PrEPárate para PrEP

Preparando a Proveedores para una Intervención Efectiva sobre VIH: 5 Pasos para Estar “PrEParados para PrEP”

PrEP Bios

Por: Sonali Kulkarni, MD, MPH
Director Médico, División de Programas de VIH y ETS
Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles

Leo Moore, MD, MSHPM
Programa de Especialistas Clínicos Robert Wood Johnson
Universidad de California en Los Ángeles

Esta semana el Presidente dio a conocer un presupuesto que incluye un programa piloto de $20 millones para incrementar el acceso a PrEP, un tratamiento efectivo que previene la transmisión del VIH. Aún antes de este conocimiento federal de un programa promisorio, el Condado de Los Ángeles ha estado a la vanguardia expandiendo el acceso a esta intervención que salva vidas.

El Condado de Los Ángeles continúa viendo una reducción gradual en el número anual de nuevos casos de VIH durante los últimos años. Desafortunadamente, aún tenemos aproximadamente 1,800 residentes del Condado que son diagnosticados con VIH cada año.

Pero hay buenas noticias. Uno de los más emocionantes avances en el campo de salud pública ha sido la aparición de profilaxis previa a la exposición del VIH, o PrEP. PrEP es una pastilla diaria tomada por personas que son VIH negativas antes de estar potencialmente expuestas al VIH y se ha demostrado que reducen el riesgo de infección del VIH hasta en un 99% cuando se toma de manera consistente. La única medicina aprobada por la FDA para PrEP hasta ahora es Truvada® (una combinación de tenofovir/emtricitabine) tomada una vez al día.

Mientras que el conocimiento del consumidor sobre PrEP en ciertos grupos de riesgo ha incrementado, muchos proveedores de cuidado de salud aún no tienen los conocimientos adecuados sobre PrEP para maximizar su potencial de reducir nuevas infecciones de VIH en el Condado de Los Ángeles.

Para ayudar a los proveedores de cuidado de salud a estar “PrEParados para PrEP” el Departamento de Salud Pública en su División de Programas de VIH y ETS (DHSP) le recomienda a los proveedores usar los siguientes cinco pasos clave:

CDC Prep

1. Familiarízate con las Directrices de PrEP.

En el 2014, el CDC dio a conocer las Directrices para Práctica Clínica de PrEP para equipar a los proveedores con información completa para el uso de PrEP para reducir el riesgo de adquirir la infección del VIH en adultos de alto-riesgo. Esas directrices incluyen, entre otros temas, una descripción de ensayos clínicos, indicaciones de uso, objetivos de la terapia PrEP, laboratorios para estudios, y consideraciones especiales para el uso de PrEP.

Las directrices son muy completas y seguramente servirán como futura referencia del cuidado de pacientes en PrEP, por lo que es buena práctica repasarlas antes de hablar de PrEP con tus pacientes. En práctica clínica, hemos encontrado que los pacientes tienen muchas preguntas sobre PrEP en la primera conversación, tales como “¿Cómo trabaja?”, “¿Cuáles son los efectos secundarios?”, y “¿Tengo que usar condón con este medicamento?”, y este documento te ayudará a prepararte para contestar esas preguntas.

2. Evalúa el Riesgo de tu Paciente de Infectarse con VIH.

Prep-Stigma Project

Nunca sabrás si tus pacientes están en riesgo de infectarse con VIH a menos que les preguntes sobre su historial sexual.

Usa las “Cinco P’s” del historial sexual: Parejas, Práctica, Protección contra ETS, Historial Pasado de ETS, y Prevención de embarazo. (Para un repaso rápido, ve la Guía para Hablar de Historial Sexual de CDC.) Nuestro nivel de confort como proveedores de cuidado de salud al hacer preguntas sobre salud sexual puede influir en qué tan confortables se sientan nuestros pacientes compartiendo información sobre sus prácticas sexuales.

Basados en epidemiología local de nuevos casos de VIH, DHSP pide a proveedores de cuidado de salud que consideren PrEP para los siguientes grupos:

  • Personas con una pareja sexual VIH positiva
  • Hombres que tienen sexo con otros hombres y personas transgénero que
    • Tienen sexo sin protección con parejas sobre las cuales desconocen su estatus de VIH
    • Tienen un historial de una ETS (sífilis, gonorrea, clamidia) en el último año
    • Tienen múltiples parejas sexuales sobre las cuales desconocen su estatus de VIH
  • Individuos con otros comportamientos que elevan su riesgo de contraer VIH: historial de sexo a cambio de algo (por ejemplo sexo por dinero, drogas, lugar donde vivir); uso compartido de equipo para inyectar (por ejemplo para hormonas en mujeres transgénero o para drogas en personas que se inyectan drogas); y el uso de drogas estimulantes asociadas con comportamiento sexual de alto riesgo, tales como la metanfetamina.

 

3. Habla sobre PrEP con tus pacientes.

Si tu paciente está en uno de los grupos de riesgo antes mencionados, habla con él o ella sobre PrEP. Basándonos en nuestra experiencia, los siguientes son puntos clave para que tu paciente entienda cómo trabaja PrEP:

  • ¿Qué es PrEP? – Es una medicina diaria usada para prevenir la infección del VIH al “construir una armadura alrededor de las células guerreras en tu cuerpo para que no se infecten con el VIH, el virus que causa el SIDA.”
  • Adherencia – Explica que sólo los estudios de dosis diarias han probado la eficacia de PrEP. Explica que la adherencia es asociada con lo bien que la medicina protege contra el VIH. Si se toma diariamente, como es prescrita, la medicina es hasta un 99% efectiva en prevenir la adquisición del VIH.
  • Efectos Secundarios – Los efectos secundarios más comunes incluyen náusea o hinchazón abdominal, lo cual usualmente mejora luego de las primeras semanas. La mayoría de los pacientes pueden tolerar esto si se les advierte con antelación. Otro efecto secundario mucho menos común es un leve empeoramiento de la función renal (disminución del aclaramiento de creatinina), lo cual usualemente se normaliza luego de la suspensión del medicamento.
  • Condones – Los condones son aún muy importantes. Informa a tu paciente que PrEP no lo protege contra ETS y que la mejor forma de protegerse de estas es mediante el uso del condón. Casos de clamidia, gonorrea y sífilis (primaria, secundaria y congénita) todas se han visto incrementadas por primera vez desde el 2006, lo cual destaca la importancia de fomentar el uso del condón y el uso de PrEP. Si un paciente reporta que usa menos el condón o lo ha dejado de usar luego de comenzar PrEP, esto no es una razón para parar el medicamento. En lugar de ello hay que continuar con PrEP debido a su elevado riesgo y continuar haciendo pruebas de laboratorio por ETS y proveer educación.
  • Signos de infección aguda de VIH – Informar a los pacientes de signos de infección aguda de VIH tales como una gripe, fiebre, o diarrea. Si esto ocurre deben volver a la oficina tan pronto les sea posible si los síntomas continúan.

 

4. Pruebas Completas de Laboratorio y Repasar Contraindicaciones Médicas.

Hacer pruebas de VIH y ETS a pacientes (mediante la orina GC/CT, pruebas faríngea GC y/o rectal GC/CT basados en comportamiento sexual reportado), Hepatitis B y Hepatitis C, disfunción renal y embarazo (si es aplicable).

Las pruebas completas de VIH a los pacientes incluyen evaluarlos por síntomas de VIH agudo, asi como la prueba de VIH. Los avances en las pruebas de VIH en laboratorios son indicativo de que la mayoría de los grandes laboratorios ofrecen pruebas de 4ta generación, las cuales pueden detectar el VIH agudo. Si los pacientes que comenzaron con PrEP muestran seroconversión, existe el riesgo de que el VIH pueda volverse resistente a las dos drogas usadas en PrEP porque no constituyen un régimen de tratamiento completo para alguien infectado con VIH. Afortunadamente, se ha demostrado que esto es extremadamente raro. DHSP recomienda informar a los pacientes volver a atención inmediata para someterse a nuevas pruebas de VIH si desarrollan síntomas relacionados con una infección de VIH agudo.

5. ¡Comienza PrEP y da Seguimiento!

Una vez que identifiques a un paciente con alto riesgo de infectarse con VIH, haz todo lo posible por acelerar este proceso e iniciarlo en PrEP tan pronto sea posible. Los datos epidemiológicos muestran que ciertos grupos de alto riesgo, tales como hombres Negros que tienen sexo con otros hombres, participan en menos comportamientos sexuales de alto riesgo en comparación con otros grupos raciales, pero están en mayor riesgo de infección de VIH con cada encuentro sexual debido a la prevalencia del VIH entre este sub-grupo racial. Por lo tanto, estos grupos están en mayor riesgo de seroconversión entre visitas a la oficina si se retrasa la iniciación.

Luego de iniciar PrEP, los pacientes deben regresar en un mes para evaluar si hay efectos secundarios y adherencia y luego cada tres meses para repetir las pruebas de VIH, ETS, y función renal.

Ayudando a los Pacientes a Continuar en PrEP

This Thursday, May 10, 2012 photo shows a bottle of Truvada at the office of Dr. Lisa Sterman in San Francisco. Sterman prescribes the drug off-label for about a dozen patients at high risk for developing AIDS. The pill, already used to treat people with HIV, also helps prevent the virus from infecting healthy people. The Food and Drug Administration is expected to decide by June 15 whether the pill’s maker Gilead Sciences should be allowed to formally market the drug for preventive use. (AP Photo/Jeff Chiu)

Es importante informar a tus pacientes que PrEP puede ser accesible. Para pacientes en Medi-Cal, el acceso debe ser más fácil ya que hay una exclusión para PrEP, por lo que los proveedores médicos pueden prescribirlo sin necesidad de aprobaciones adicionales. Para pacientes que buscan seguro de salud mediante Covered California, el plan Bronce provee pobre covertura para PrEP, por lo que los pacientes deberían considerar planes alternativos. Los seguros privados y los costos bajo los planes de seguro de la Ley de Atención Asequible (ACA por sus siglas en inglés) varían, pero hay Programas de Asistencia Médica patrocinados por Gilead Sciences (los fabricantes de Truvada) que reducirán de manera significante los costos “del bolsillo” de aquellos que califiquen, incluyendo a aquellos que no tienen seguro o no son elegibles para tener seguro de salud.

Dos clínicas de ETS en el área de salud pública del Condado han comenzado a ofrecer PrEP y clínicas adicionales de PrEP en el área de salud pública han fundado una red segura, la cual abrió en 2016 y está disponible para servir a residentes sin seguro.

Luego de escuchar datos concretos sobre PrEP por medio de un proveedor médico, los pacientes quizás quieran aprender sobre experiencias reales de otros que han tomado el medicamento. Project Inform, un grupo de abogacía para personas con VIH y hepatitis C, ha desarrollado conciencia con videos educativos cuya narrativa es hecha por pacientes. Estos videos proveen la perspectiva del paciente asi como información básica sobre PrEP que puede servir como refuerzo a la información proveida durante la visita como paciente.

Para información adicional, visita nuestro sitio en Internet dedicado a PrEP, getprepla.com.

Recursos: